Autismo e TDAH: quando as duas condições coexistem

O laudo de autismo chegou aos 4 anos. As terapias começaram, a comunicação melhorou, mas uma coisa não mudou: ele não para. Corre pela sala de terapia, não termina nenhuma atividade, interrompe, esquece, perde tudo. A terapeuta comenta que “parece TDAH também”. A família estranha: dá para ter os dois? Dá, e é mais comum do que se imagina. Autismo e TDAH aparecem juntos em uma parcela grande das crianças, e reconhecer as duas condições muda o tratamento.

Este artigo explica por que durante anos os dois diagnósticos não podiam ser dados juntos, quanto essa combinação é comum, por que ela acontece, o que muda na vida da criança, como um diagnóstico pode esconder o outro e o que os estudos mostram sobre o tratamento.

Autismo e TDAH: podem existir juntos?

Durante muito tempo, os manuais diagnósticos diziam que não. O DSM-IV, manual americano, e a CID-10, classificação da Organização Mundial da Saúde, excluíam o diagnóstico de TDAH quando a criança tinha autismo [1] [2]. Na prática clínica, a desatenção e a agitação dessas crianças costumavam ser atribuídas ao próprio autismo, e muitas ficavam sem tratamento para esses sintomas.

Em 2013, a quinta edição do manual americano (DSM-5) passou a permitir os dois diagnósticos na mesma pessoa, e a CID-11, da OMS, em vigor desde 2022, seguiu o mesmo caminho. A CID-10, porém, ainda é muito usada nos laudos no Brasil. O Brasil já mostrava o tamanho do problema antes disso: um estudo publicado nos Arquivos de Neuro-Psiquiatria [1] avaliou 32 crianças autistas de uma escola especializada e encontrou 53,1% com sintomas suficientes para preencher os critérios de TDAH. A amostra era pequena, mas o recado era claro.

Quanto essa combinação é comum

Uma grande metanálise publicada na The Lancet Psychiatry [3], com 96 estudos, estimou que 28% das pessoas autistas têm TDAH, a condição associada mais frequente ao lado da ansiedade (20%). Outra metanálise, publicada na Research in Autism Spectrum Disorders [4], com 63 estudos, encontrou números ainda maiores: 38,5% no momento da avaliação e 40,2% ao longo da vida. As diferenças entre os estudos dependem da idade, da presença de deficiência intelectual, do tipo de serviço em que os participantes foram recrutados (clínica ou comunidade) e dos critérios diagnósticos usados [4].

O caminho inverso também é frequente. Uma metanálise publicada na Psychological Medicine [5], com quase 62 mil crianças e adolescentes, mostrou que 21% das crianças com TDAH tinham sintomas de autismo acima do ponto de corte, com números parecidos em amostras da comunidade (19%) e de clínicas (24%).

Em resumo: entre um quarto e quatro em cada dez pessoas autistas também têm TDAH, e cerca de uma em cada cinco crianças com TDAH tem traços importantes de autismo.

Por que as duas condições andam juntas

Parte importante da explicação parece estar nos genes. Um estudo com quase 1,9 milhão de pessoas nascidas na Suécia, publicado na Molecular Psychiatry [6], mostrou que pessoas autistas tinham chance cerca de 22 vezes maior de também ter TDAH. Mais revelador foi o que aconteceu nas famílias: ter um gêmeo idêntico autista aumentava cerca de 18 vezes a chance de ter TDAH, contra cerca de 4 a 5 vezes quando o autista era um gêmeo não idêntico ou um irmão comum. Os autores concluíram que há sobreposição genética entre as duas condições.

Isso ajuda a entender por que alguns pais se reconhecem nos sintomas do filho. Um estudo brasileiro feito em Salvador com pais de 89 crianças autistas, publicado na Psychiatry Research [7], encontrou sintomas de TDAH em 10,4% das mães e 11,3% dos pais de crianças autistas, num questionário de rastreio. Não é diagnóstico, mas é um dado que vale a família conhecer.

O que muda quando autismo e TDAH estão juntos

A combinação pode deixar o quadro mais pesado. Um estudo publicado na revista Autism [2] comparou crianças autistas de 4 a 8 anos com e sem sintomas importantes de TDAH, relatados pelos pais: as que tinham esses sintomas apresentaram funcionamento cognitivo mais baixo, dificuldades sociais mais intensas e mais atraso nas habilidades do dia a dia.

Na prática, os dois quadros se somam de formas que os pais reconhecem:

A interação social fica mais difícil: a criança autista já tem dificuldade de entender as regras sociais; com a impulsividade do TDAH, interrompe, invade, age antes de pensar
A terapia pode render menos: é difícil aprender quando a atenção escapa a cada minuto
As funções executivas pesam mais: organização, planejamento e controle de impulsos ficam ainda mais frágeis
A escola se complica: a criança precisa de adaptações para as duas condições
O comportamento em casa cansa mais: crises, rigidez e agitação juntas esgotam a família

Quando um diagnóstico esconde o outro

Em parte das crianças, o TDAH é percebido e diagnosticado primeiro. Quando isso acontece, o autismo tende a ser reconhecido bem depois. Um estudo publicado na Pediatrics [8], com 1.496 crianças autistas, mostrou que cerca de 20% delas tinham recebido primeiro o diagnóstico de TDAH. Essas crianças receberam o diagnóstico de autismo, em média, cerca de três anos mais tarde do que aquelas cujo TDAH foi diagnosticado junto ou depois, e tinham quase 30 vezes mais chance de só receber o diagnóstico de autismo depois dos 6 anos. Um estudo holandês publicado na revista Autism [9] encontrou atraso médio de 1,8 ano, maior nas meninas (2,6 anos) do que nos meninos (1,5 ano).

O inverso também acontece: numa criança já diagnosticada com autismo, a agitação e a desatenção são atribuídas ao autismo e o TDAH nunca é tratado. Por isso vale perguntar:

Se seu filho tem autismo: a desatenção e a agitação aparecem em todos os ambientes, inclusive nas atividades de que ele gosta? Atrapalham a terapia e a escola mesmo com as adaptações?
Se seu filho tem TDAH: mesmo com o tratamento, continuam a dificuldade de fazer amigos, a rigidez com rotinas, os interesses muito restritos e as questões sensoriais?

Se a resposta for sim, converse com o médico que acompanha a criança sobre a possibilidade das duas condições.

Como diferenciar no dia a dia

Alguns comportamentos podem vir de qualquer uma das duas condições. Na prática clínica, algumas pistas ajudam:

Não presta atenção: no TDAH, a atenção escapa para qualquer estímulo; no autismo, muitas vezes a criança está muito atenta, mas ao que interessa a ela
Interrompe os outros: no TDAH, por impulsividade; no autismo, por dificuldade de perceber as regras da conversa
Não segue a instrução: no TDAH, porque esqueceu ou se distraiu; no autismo, às vezes porque não entendeu ou porque a mudança de atividade é difícil
Foca demais num tema: pode acontecer nos dois, mas no autismo o interesse costuma ser mais específico e duradouro

Quando as duas condições estão presentes, essas fronteiras ficam borradas, e é por isso que a avaliação precisa olhar a criança inteira.

O que os estudos mostram sobre o tratamento

Orientação aos pais também ajuda. Um ensaio clínico publicado no Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [10], com 128 crianças de 5 a 14 anos com autismo e sintomas de TDAH, comparou atomoxetina (um medicamento não estimulante), treinamento de pais, a combinação dos dois e placebo. A atomoxetina, a combinação e o treinamento de pais sozinho foram todos superiores ao placebo para os sintomas de TDAH. Vale uma ressalva: os sintomas foram avaliados pelos próprios pais, que sabiam se tinham recebido o treinamento. A atomoxetina reduziu o apetite, mas no geral foi bem tolerada.

O metilfenidato ajuda, mas menos e com mais efeitos colaterais. No maior ensaio clínico controlado sobre o tema, publicado na Archives of General Psychiatry [11], 49% das crianças autistas com hiperatividade responderam ao metilfenidato. A resposta foi menor do que a observada em crianças com TDAH sem autismo, os efeitos colaterais foram mais frequentes, e 18% interromperam o remédio por causa deles. Uma revisão da Cochrane [12] concluiu que o metilfenidato pode melhorar a hiperatividade e talvez a desatenção no curto prazo, mas com evidência de baixa qualidade. A mesma revisão não encontrou piora dos sintomas centrais do autismo, mas também não encontrou melhora da interação social. O único efeito colateral significativamente mais frequente foi a perda de apetite.

Uma metanálise brasileira recente, publicada na Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry [13], reforçou esse quadro: os medicamentos não tiveram efeito sobre as estereotipias, os efeitos colaterais do metilfenidato aumentaram de forma importante o abandono do tratamento, e a evidência para outros medicamentos ainda é preliminar ou inexistente.

O que isso significa para a família: tratar o TDAH numa criança autista pode valer muito a pena, mas o caminho costuma exigir mais paciência, ajustes cuidadosos feitos pelo médico e acompanhamento próximo dos efeitos colaterais. E o remédio, quando usado, não substitui as terapias do autismo nem a orientação aos pais.

No dia a dia, ajuda:

Rotina visual e previsível, que serve para as duas condições
Instruções curtas, uma de cada vez, com apoio visual
Pausas de movimento programadas nas atividades longas
Ambiente com menos estímulos na hora de estudar
Combinar com a escola adaptações que considerem os dois diagnósticos
Reavaliar periodicamente: o perfil da criança muda com a idade

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Aviso: Dr. Jayme Alves de Souza Neto é médico (CRM-RJ 52-129178-5), com pós-graduação em Neurologia Pediátrica e em Transtornos do Neurodesenvolvimento, e certificação internacional em autismo pela IBCCES. NÃO ESPECIALISTA — sem Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em neuropediatria. Este conteúdo é informativo e educativo, não substitui consulta, diagnóstico ou tratamento médico. Diante de qualquer preocupação com o comportamento ou desenvolvimento do seu filho, procure o pediatra.

Referências bibliográficas

[1] Pondé MP, Novaes CM, Losapio MF. Frequency of symptoms of attention deficit and hyperactivity disorder in autistic children. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2010;68(1):103-106. doi: 10.1590/S0004-282X2010000100022.

[2] Rao PA, Landa RJ. Association between severity of behavioral phenotype and comorbid attention deficit hyperactivity disorder symptoms in children with autism spectrum disorders. Autism. 2014;18(3):272-280. doi: 10.1177/1362361312470494.

[3] Lai MC, Kassee C, Besney R, et al. Prevalence of co-occurring mental health diagnoses in the autism population: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 2019;6(10):819-829. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30289-5.

[4] Rong Y, Yang CJ, Jin Y, Wang Y. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder in individuals with autism spectrum disorder: a meta-analysis. Research in Autism Spectrum Disorders. 2021;83:101759. doi: 10.1016/j.rasd.2021.101759.

[5] Hollingdale J, Woodhouse E, Young S, et al. Autistic spectrum disorder symptoms in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytical review. Psychological Medicine. 2020;50(13):2240-2253. doi: 10.1017/S0033291719002368.

[6] Ghirardi L, Brikell I, Kuja-Halkola R, et al. The familial co-aggregation of ASD and ADHD: a register-based cohort study. Molecular Psychiatry. 2018;23(2):257-262. doi: 10.1038/mp.2017.17.

[7] Bonatto SJ, Kerner M, Merelles S, Pondé MP. The prevalence of symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in parents of children with autism spectrum disorder. Psychiatry Research. 2016;240:1-3. doi: 10.1016/j.psychres.2016.04.006.

[8] Miodovnik A, Harstad E, Sideridis G, Huntington N. Timing of the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder. Pediatrics. 2015;136(4):e830-e837. doi: 10.1542/peds.2015-1502.

[9] Kentrou V, de Veld DM, Mataw KJ, Begeer S. Delayed autism spectrum disorder recognition in children and adolescents previously diagnosed with attention-deficit/hyperactivity disorder. Autism. 2019;23(4):1065-1072. doi: 10.1177/1362361318785171.

[10] Handen BL, Aman MG, Arnold LE, et al. Atomoxetine, parent training, and their combination in children with autism spectrum disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2015;54(11):905-915. doi: 10.1016/j.jaac.2015.08.013.

[11] Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network. Randomized, controlled, crossover trial of methylphenidate in pervasive developmental disorders with hyperactivity. Archives of General Psychiatry. 2005;62(11):1266-1274. doi: 10.1001/archpsyc.62.11.1266.

[12] Sturman N, Deckx L, van Driel ML. Methylphenidate for children and adolescents with autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;11(11):CD011144. doi: 10.1002/14651858.CD011144.pub2.

[13] Martins PLB, Torquato GCP, Dias GAPF, et al. Effectiveness of pharmacological interventions for managing ADHD symptoms in individuals with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2024;134:111089. doi: 10.1016/j.pnpbp.2024.111089.

Autismo e TDAH juntos: quando as duas condições coexistem