TDAH e TOD: quando a desatenção vem com oposição

Qualquer pedido vira discussão. Arrumar a mochila, desligar o videogame, tomar banho: a resposta é “não”, o tom sobe, a porta bate. Na escola, a professora fala de desatenção, e em casa a família vive em pé de guerra. Muitos pais de crianças com TDAH reconhecem essa cena, e muitos se perguntam se é falta de limite, se é o próprio TDAH ou se é outra coisa. Quando a desatenção e a impulsividade vêm junto com um padrão persistente de oposição, raiva e desafio, os profissionais falam em TDAH e TOD, a combinação do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade com o transtorno opositivo-desafiador.

Este artigo explica o que é o TOD, o quanto ele aparece junto com o TDAH, por que as duas condições se misturam, o que pode acontecer ao longo do tempo e o que os estudos mostram sobre o que realmente ajuda.

TDAH e TOD: o que é o transtorno opositivo-desafiador

Toda criança desobedece, discute e faz birra em algum momento. Isso faz parte do desenvolvimento. O TOD é diferente pela intensidade, pela frequência e pelo prejuízo que causa. Uma revisão publicada na Nature Reviews Disease Primers [1] descreve o transtorno como um padrão contínuo de três tipos de comportamento:

Humor raivoso e irritável: perde a calma com facilidade, se irrita por pouco, fica ressentido com frequência
Comportamento questionador e desafiador: discute com adultos, recusa regras, provoca de propósito, culpa os outros pelos próprios erros
Comportamento vingativo: busca revanche quando se sente contrariado

Segundo a mesma revisão [1], o TOD costuma começar antes dos 8 anos e é mais frequente em meninos, principalmente antes da adolescência. O diagnóstico considera o quanto esses comportamentos são mais intensos e frequentes do que o esperado para a idade, por quanto tempo duram (não se trata de uma fase de semanas, mas de um padrão que se mantém por meses) e o quanto atrapalham a vida da criança e da família. Quem faz essa avaliação é o médico ou o psicólogo que acompanha a criança, com informações da casa e da escola.

Quão comum é o TOD

A revisão da Nature Reviews [1] estima que o TOD atinge cerca de 3% a 5% das crianças e adolescentes. Uma metanálise que reuniu 25 estudos de diferentes países, publicada na Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology [2], chegou a uma prevalência de 3,3% e mostrou que as diferenças entre os estudos se deviam aos métodos usados, e não ao país ou à região: o TOD aparece em proporção parecida em culturas diferentes.

No Brasil, a coorte de nascimentos de 2004 em Pelotas, no Rio Grande do Sul, avaliou 3.585 crianças aos 6 anos. Segundo o estudo publicado na mesma revista [3], 2,6% tinham TDAH e 2,6% tinham TOD ou transtorno de conduta, e 17% das crianças com algum transtorno psiquiátrico apresentavam mais de um ao mesmo tempo.

Por que TDAH e TOD andam juntos com tanta frequência

Entre as crianças que já têm TDAH, o TOD é muito mais comum do que na população geral. Um estudo brasileiro publicado no European Child & Adolescent Psychiatry [4] avaliou crianças e adolescentes com TDAH atendidos em dois serviços, em Porto Alegre e no Rio de Janeiro. O TOD foi a condição associada mais frequente: 39,1% em Porto Alegre e 51,3% no Rio de Janeiro. O transtorno de conduta, mais grave, apareceu em 13,7% e 17,9%. Como são pacientes encaminhados para tratamento, esses números tendem a ser maiores do que os de crianças com TDAH na comunidade, mas mostram o tamanho da sobreposição.

Algumas razões ajudam a entender essa combinação:

Impulsividade e regulação emocional: a criança com TDAH reage antes de pensar e tem mais dificuldade de controlar a frustração, o que facilita explosões e respostas desafiadoras
Dificuldade nas funções executivas: esquecer, perder coisas e não terminar tarefas leva a broncas frequentes, e muitas broncas alimentam o conflito
O ciclo da família: quanto mais desgaste, mais ordens repetidas, gritos e castigos; quanto mais castigo, mais oposição. A revisão da Nature Reviews [1] descreve como as relações do dia a dia ajudam a manter o TOD
Fatores compartilhados: genética, temperamento e ambiente contribuem para as duas condições [1], e é difícil separar onde termina uma e começa a outra

A avaliação também precisa olhar para outras explicações: problemas de sono, dificuldades de aprendizagem ou de linguagem que ninguém percebeu, ansiedade, depressão (que na infância muitas vezes aparece como irritação) e situações de estresse ou violência, como bullying, brigas em casa ou maus-tratos. Tudo isso pode se manifestar como oposição.

Entender isso tira a culpa do lugar errado. TOD não é “criança mimada” nem “pais que não sabem educar”. Mas o jeito como a família reage faz diferença, e é justamente por isso que o tratamento envolve os pais.

O que pode acontecer ao longo do tempo

Um estudo com 7.912 crianças e adolescentes acompanhados por três anos, publicado no Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [5], mostrou que cada dimensão do TOD aponta para um caminho diferente:

A irritabilidade foi a única que previu problemas emocionais depois, especialmente depressão e ansiedade
A teimosia e o desafio foram os únicos que previram TDAH no seguimento e também previram transtorno de conduta
Os comportamentos de magoar e se vingar foram os que mais previram sintomas de transtorno de conduta agressivo

Isso é importante na prática: uma criança com TOD muito irritável precisa de atenção também para a saúde emocional, não só para o comportamento. Uma análise de três estudos longitudinais, publicada no Journal of Abnormal Psychology [6], mostrou que o TOD e o transtorno de conduta na infância predizem problemas de saúde mental e prejuízos que podem durar. Algumas crianças com TOD evoluem para transtorno de conduta, mas não todas [6], e o tratamento costuma dar bons resultados [1].

O que funciona: o treino de pais

O tratamento com mais evidência para o comportamento opositor é o treino de pais (também chamado de orientação parental comportamental) [1]. Nele, os pais aprendem estratégias concretas: elogiar de forma específica o comportamento que querem ver mais, dar ordens claras e curtas, ignorar de propósito os comportamentos pequenos e chatos que não são perigosos, usar consequências previsíveis e proporcionais, reduzir gritos e castigos longos, e reservar um tempo diário de atenção positiva com o filho. O efeito é maior quanto mais cedo começa; em adolescentes, o trabalho costuma incluir também o próprio jovem.

Uma revisão da Cochrane [7] com 13 estudos e 1.078 participantes mostrou que programas de pais em grupo reduziram os problemas de comportamento em crianças de 3 a 12 anos com problemas de conduta (não especificamente com TDAH), tanto na avaliação dos pais quanto na de avaliadores independentes, e também melhoraram a saúde mental dos próprios pais. Os autores lembram que os efeitos foram demonstrados a curto prazo e que ainda faltam dados de longo prazo. A revisão da Nature Reviews [1] reforça que intervenções relativamente breves com os pais produzem efeitos grandes nos primeiros anos da infância.

Aqui vale um resultado honesto. Uma metanálise de 32 ensaios em crianças e adolescentes com TDAH, publicada no Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [8], lembra que uma análise anterior não encontrou efeito das intervenções comportamentais sobre os sintomas centrais do TDAH quando os avaliadores não sabiam qual tratamento a criança tinha recebido. Mesmo nessa condição mais rigorosa, porém, o efeito se manteve sobre as práticas dos pais e sobre os problemas de conduta. Em outras palavras: o treino de pais não “cura” a desatenção, mas tem efeito confirmado, ainda que modesto, sobre a parte opositora, e melhora a forma como a família lida com ela.

No Brasil, um ensaio clínico pequeno da Universidade Federal de Minas Gerais, publicado na Frontiers in Psychology [9], mostrou que um programa de treino de pais, somado ao acompanhamento habitual, reduziu os sintomas de TOD relatados pelos pais, tanto no formato on-line quanto no presencial. Para a desatenção, o efeito só foi claro no formato presencial, e a hiperatividade não mudou de forma significativa. É um estudo pequeno (57 famílias concluíram), com sintomas relatados pelos próprios pais, mas mostra que o modelo funciona no nosso contexto e pode ser oferecido a distância.

E o remédio do TDAH?

Muitos pais se surpreendem ao saber que o tratamento do TDAH também costuma reduzir o comportamento opositor. Uma revisão sistemática com metanálise publicada no Canadian Journal of Psychiatry [10] encontrou evidência de alta qualidade de que os psicoestimulantes têm efeito moderado a grande sobre o comportamento opositor, os problemas de conduta e a agressividade em crianças e adolescentes com TDAH, com ou sem TOD ou transtorno de conduta. Outros medicamentos usados no TDAH tiveram efeitos menores. Os autores concluem que os psicoestimulantes, em geral, trazem o maior benefício nesse grupo.

O grande estudo MTA, publicado no Archives of General Psychiatry [11], acompanhou 579 crianças de 7 a 9 anos com TDAH por 14 meses. Para os sintomas centrais do TDAH, o tratamento combinado (medicação mais tratamento comportamental) não foi significativamente melhor do que a medicação bem conduzida sozinha. Já para os sintomas opositores e agressivos, o tratamento combinado foi superior ao tratamento comportamental intensivo e/ou ao cuidado habitual na comunidade, o que a medicação sozinha não conseguiu. Na comparação direta, porém, combinado e medicação não diferiram, e os autores falam em vantagens modestas da combinação fora dos sintomas centrais do TDAH.

A decisão sobre medicação, a escolha do remédio e o acompanhamento são sempre do médico que acompanha a criança. Remédio não substitui o trabalho com a família: os dois se somam.

O que a família pode fazer desde já

Escolha as batalhas: defina poucas regras importantes e seja consistente nelas, em vez de brigar por tudo
Dê ordens curtas e uma de cada vez, chegando perto e chamando a atenção da criança antes, sem sermão
Elogie o que funciona, de forma específica e logo depois que acontece
Ignore de propósito as provocações pequenas que não são perigosas, e elogie quando a criança se acalmar
Use consequências previsíveis e curtas, combinadas antes, sem gritos e sem palmadas ou castigos físicos, que costumam piorar a oposição
Reserve um tempo diário só de diversão com a criança, sem cobranças
Cuide de vocês: pais exaustos têm menos paciência, e isso é humano. Peça ajuda
Converse com a escola para que casa e escola usem estratégias parecidas

Procure avaliação quando a oposição for frequente, durar mais de alguns meses, atrapalhar a escola, as amizades e a vida em casa, ou quando houver muita tristeza ou irritação constante. O pediatra pode orientar o caminho e encaminhar para avaliação e tratamento. Procure ajuda mais rápido se houver agressão que machuca, crueldade com animais, destruição, fugas de casa ou falas sobre morrer ou se machucar; nesse último caso, ligue também para o CVV, 188, ou para o SAMU, 192, em situação de risco imediato.

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Aviso: Dr. Jayme Alves de Souza Neto é médico (CRM-RJ 52-129178-5), com pós-graduação em Neurologia Pediátrica e em Transtornos do Neurodesenvolvimento, e certificação internacional em autismo pela IBCCES. NÃO ESPECIALISTA — sem Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em neuropediatria. Este conteúdo é informativo e educativo, não substitui consulta, diagnóstico ou tratamento médico. Diante de qualquer preocupação com o comportamento ou desenvolvimento do seu filho, procure o pediatra.

Referências bibliográficas

[1] Hawes DJ, Gardner F, Dadds MR, et al. Oppositional defiant disorder. Nature Reviews Disease Primers. 2023;9(1):31. doi: 10.1038/s41572-023-00441-6.

[2] Canino G, Polanczyk G, Bauermeister JJ, et al. Does the prevalence of CD and ODD vary across cultures? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2010;45(7):695-704. doi: 10.1007/s00127-010-0242-y.

[3] Petresco S, Anselmi L, Santos IS, et al. Prevalence and comorbidity of psychiatric disorders among 6-year-old children: 2004 Pelotas Birth Cohort. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2014;49(6):975-983. doi: 10.1007/s00127-014-0826-z.

[4] Souza I, Pinheiro MA, Denardin D, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbidity in Brazil: comparisons between two referred samples. European Child & Adolescent Psychiatry. 2004;13(4):243-248. doi: 10.1007/s00787-004-0402-2.

[5] Stringaris A, Goodman R. Longitudinal outcome of youth oppositionality: irritable, headstrong, and hurtful behaviors have distinctive predictions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2009;48(4):404-412. doi: 10.1097/CHI.0b013e3181984f30.

[6] Burke JD, Waldman I, Lahey BB. Predictive validity of childhood oppositional defiant disorder and conduct disorder: implications for the DSM-V. Journal of Abnormal Psychology. 2010;119(4):739-751. doi: 10.1037/a0019708.

[7] Furlong M, McGilloway S, Bywater T, et al. Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;(2):CD008225. doi: 10.1002/14651858.CD008225.pub2.

[8] Daley D, van der Oord S, Ferrin M, et al. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2014;53(8):835-847.e5. doi: 10.1016/j.jaac.2014.05.013.

[9] Paiva GCC, de Paula JJ, Costa DS, et al. Parent training for disruptive behavior symptoms in attention deficit hyperactivity disorder: a randomized clinical trial. Frontiers in Psychology. 2024;15:1293244. doi: 10.3389/fpsyg.2024.1293244.

[10] Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D, et al. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 1: psychostimulants, alpha-2 agonists, and atomoxetine. Canadian Journal of Psychiatry. 2015;60(2):42-51. doi: 10.1177/070674371506000202.

[11] The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry. 1999;56(12):1073-1086. doi: 10.1001/archpsyc.56.12.1073.

TDAH e TOD: quando a desatenção vem junto com o comportamento opositor