Quando o diagnóstico chega antes dos 3 anos, uma sigla aparece nas conversas com terapeutas e em grupos de pais: ESDM. A relação entre ESDM autismo é uma das mais estudadas na intervenção precoce, com ensaios clínicos randomizados em vários países e metanálises que confirmam ganhos em cognição e linguagem. Mas o que é, exatamente, o Modelo Denver de Intervenção Precoce? Em que ele difere da ABA tradicional? E o que os estudos mostram de verdade, incluindo os resultados que não confirmaram as expectativas?
Este artigo explica o modelo, apresenta a evidência com seus limites e orienta o que perguntar antes de contratar um serviço que se apresenta como ESDM.
ESDM autismo: o que é o Modelo Denver
O Early Start Denver Model (ESDM) foi desenvolvido por Sally Rogers e Geraldine Dawson, nos Estados Unidos, para crianças autistas de 12 a 48 meses. É uma intervenção que combina duas tradições que durante décadas caminharam separadas: os princípios da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), como reforço, modelagem e coleta sistemática de dados, e a psicologia do desenvolvimento, que estuda como bebês e crianças pequenas aprendem a se comunicar e se relacionar nas interações cotidianas.
Na prática, a sessão de ESDM não acontece numa mesa com cartões. Acontece no chão, na brincadeira, na troca de fraldas, no lanche. O terapeuta (ou o pai treinado) segue o interesse da criança, cria rotinas de brincadeira compartilhada e, dentro dessas rotinas, insere oportunidades de aprendizagem: pedir, olhar, imitar, apontar, alternar turnos, nomear. Cada oportunidade é registrada, e o currículo cobre todas as áreas do desenvolvimento, não apenas comportamento.
Por isso o ESDM é classificado como uma NDBI, sigla para intervenção naturalística do desenvolvimento e comportamental, o mesmo grupo de abordagens como o PRT e o JASPER. O que o diferencia é a estrutura: currículo próprio, avaliação padronizada a cada 12 semanas, protocolo de fidelidade para o terapeuta e certificação formal.
O estudo que colocou o ESDM no mapa
Em 2010, a revista Pediatrics publicou o primeiro ensaio clínico randomizado do modelo [1]. Quarenta e oito crianças autistas de 18 a 30 meses foram sorteadas para receber ESDM (cerca de 20 horas semanais com terapeutas, mais treinamento dos pais) ou para os serviços disponíveis na comunidade, por dois anos. Ao final, o grupo ESDM ganhou em média 17,6 pontos de QI, contra 7,0 no grupo comparação, com ganhos também em linguagem receptiva e expressiva e em comportamento adaptativo. Uma parte das crianças do grupo ESDM mudou de classificação diagnóstica de autismo para transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, refletindo menor gravidade dos sintomas.
Dois anos depois, o mesmo grupo publicou no Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [2] um resultado que chamou a atenção da comunidade científica: o eletroencefalograma das crianças que receberam ESDM, ao olhar para rostos, mostrou um padrão de ativação cerebral semelhante ao de crianças com desenvolvimento típico, enquanto o grupo que recebeu intervenção comunitária manteve o padrão atípico. Foi a primeira evidência de que uma intervenção comportamental precoce podia estar associada a mudança mensurável na atividade cerebral.
O que as metanálises mostram
Depois do estudo original, o ESDM foi testado em outros países, com equipes independentes, em formatos diferentes. Uma metanálise publicada em 2020 na Brain Sciences [3], reunindo 12 estudos e 640 crianças, encontrou um efeito global moderado a favor do ESDM (g = 0,36), puxado principalmente por ganhos em cognição (g = 0,41) e linguagem (g = 0,41). Outra metanálise, publicada no International Journal of Developmental Disabilities [4] e restrita a 11 ensaios randomizados com 624 participantes, chegou a resultados semelhantes: efeitos moderados e significativos em cognição, linguagem e sintomas de autismo, com magnitude variando entre países.
Um tamanho de efeito de 0,3 a 0,4 não é enorme. Mas é consistente, replicado em amostras diferentes e obtido em comparação com crianças que também estavam em tratamento, não com crianças sem intervenção. Na literatura de intervenção precoce em autismo, isso coloca o ESDM entre as abordagens com melhor suporte.
Os resultados que não confirmaram as expectativas
Um blog que só cita os estudos favoráveis não ajuda ninguém a decidir. Dois ensaios importantes do próprio grupo criador do modelo tiveram resultados mais modestos, e eles ensinam algo.
Em 2019, o maior ensaio do ESDM até então, com 118 crianças de 14 a 24 meses em três universidades americanas, foi publicado no Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [5]. Comparado aos serviços comunitários por 27 meses, o ESDM produziu ganhos significativamente maiores em linguagem, mas não houve diferença estatisticamente significativa em cognição, comportamento adaptativo ou sintomas de autismo. O grupo comunitário, nesse estudo, recebia intervenções de qualidade razoável e em número de horas próximo, o que provavelmente reduziu a diferença.
Em 2021, outro ensaio multicêntrico do mesmo grupo, publicado na mesma revista [6], testou duas perguntas práticas com 87 crianças: mais horas semanais (25 contra 15) produzem mais ganhos? E o estilo naturalístico do ESDM supera o ensino por tentativas discretas mais tradicional? A resposta para as duas perguntas foi não: nem a intensidade maior nem o estilo produziram diferença significativa nos desfechos. Todas as crianças progrediram, em ritmos parecidos.
O que isso significa para os pais: o ESDM funciona, mas não é mágica nem é o único caminho. Uma intervenção precoce de boa qualidade, com terapeutas treinados, individualizada e com os pais envolvidos, tende a produzir ganhos, seja qual for o nome do método. E quinze horas semanais bem feitas parecem tão eficazes quanto vinte e cinco.
A versão mediada pelos pais
O ESDM tem uma versão em que os pais são os principais aplicadores, o P-ESDM. Um ensaio randomizado publicado em 2012 [7], com 98 crianças de 14 a 24 meses, testou um formato breve: 12 semanas com uma hora semanal de treinamento dos pais. Os pais aprenderam as estratégias e as aplicaram com fidelidade, mas os ganhos das crianças não foram superiores aos do grupo comunitário, que acabou recebendo mais horas de intervenção. A conclusão dos autores foi que o treinamento de pais é valioso, mas em dose tão baixa não substitui a intervenção direta.
Estudos posteriores com formatos mais longos e mais intensivos de P-ESDM, revisados em uma análise sistemática publicada na Review Journal of Autism and Developmental Disorders [8], mostraram resultados melhores, especialmente quando o treinamento de pais é combinado com sessões de terapeuta. O modelo ideal, pelo que a evidência indica, é híbrido: terapeuta certificado conduzindo sessões e treinando os pais para estender as estratégias ao dia a dia.
Por que o ESDM costuma ser indicado para crianças pequenas
- Foi desenhado para a idade. O currículo cobre habilidades de 12 a 48 meses e usa a brincadeira, que é o contexto natural de aprendizagem nessa fase
- Trabalha a comunicação social desde o início: atenção compartilhada, imitação, troca de turnos, uso do olhar. São as habilidades que mais predizem linguagem posterior
- Envolve os pais estruturalmente. O treinamento familiar faz parte do protocolo, não é opcional
- Tem currículo e medidas de fidelidade. Isso permite saber se o que está sendo feito é de fato ESDM e se a criança está avançando
- Combina bem com comunicação alternativa e com terapia ocupacional, porque acontece em contexto natural
Não é indicado como intervenção principal para crianças maiores de 4 ou 5 anos, para quem outros modelos têm mais suporte, nem substitui fonoaudiologia e terapia ocupacional quando há necessidades específicas nessas áreas.
O que perguntar antes de contratar
“ESDM” virou palavra de marketing. Muitos serviços usam o nome sem ter profissional certificado ou sem seguir o protocolo. Antes de fechar:
- Quem é o terapeuta certificado? A certificação oficial é emitida pelo MIND Institute da Universidade da Califórnia em Davis, tem etapas definidas e pode ser verificada. “Fez curso de ESDM” não é o mesmo que ser certificado
- Qual é o currículo e como é a avaliação? O ESDM usa uma lista de verificação padronizada aplicada a cada 12 semanas. Peça para ver os objetivos escritos do seu filho
- Como os dados são coletados e compartilhados? Deve haver registro de cada sessão e relatório periódico
- Como os pais são treinados? Sessões regulares de orientação, com a família presente, fazem parte do modelo
- Quantas horas semanais e por quê? Desconfie de promessas de que só 30 ou 40 horas funcionam. A evidência mostra que 15 horas bem conduzidas produzem ganhos comparáveis
- Como o serviço se integra com fono, TO e escola? Isolamento entre profissionais é sinal de alerta
Se o plano de saúde negar cobertura, lembre que a RN ANS 539/2022 obriga a cobrir o método ou técnica indicado pelo médico assistente para TEA, e a RN ANS 541/2022 acabou com o limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Isso vale para o ESDM quando ele é a indicação.
A pergunta que importa não é “ESDM ou ABA?”. As duas compartilham a mesma base. A pergunta é: a intervenção do meu filho é precoce, individualizada, conduzida por gente treinada, medida com dados e estendida para casa? Se a resposta for sim, o nome importa menos.
Leia também:
- ABA no autismo: o que é, como funciona e 3 perguntas para fazer antes de começar
- Diagnóstico precoce do autismo: por que muda o prognóstico
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- Guia autismo: por onde começar depois do diagnóstico de TEA
Aviso: Dr. Jayme Alves de Souza Neto é médico (CRM-RJ 52-129178-5), com pós-graduação em Neurologia Pediátrica e em Transtornos do Neurodesenvolvimento, e certificação internacional em autismo pela IBCCES. NÃO ESPECIALISTA — sem Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em neuropediatria. Este conteúdo é informativo e educativo, não substitui consulta, diagnóstico ou tratamento médico. Diante de qualquer preocupação com o comportamento ou desenvolvimento do seu filho, procure o pediatra.
Referências bibliográficas
[1] Dawson G, Rogers S, Munson J, et al. Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics. 2010;125(1):e17-e23. doi: 10.1542/peds.2009-0958.
[2] Dawson G, Jones EJH, Merkle K, et al. Early behavioral intervention is associated with normalized brain activity in young children with autism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012;51(11):1150-1159. doi: 10.1016/j.jaac.2012.08.018.
[3] Fuller EA, Oliver K, Vejnoska SF, Rogers SJ. The effects of the Early Start Denver Model for children with autism spectrum disorder: a meta-analysis. Brain Sciences. 2020;10(6):368. doi: 10.3390/brainsci10060368.
[4] Wang Z, Loh SC, Tian J, Chen QJ. A meta-analysis of the effect of the Early Start Denver Model in children with autism spectrum disorder. International Journal of Developmental Disabilities. 2022;68(5):587-597. doi: 10.1080/20473869.2020.1870419.
[5] Rogers SJ, Estes A, Lord C, et al. A multisite randomized controlled two-phase trial of the Early Start Denver Model compared to treatment as usual. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2019;58(9):853-865. doi: 10.1016/j.jaac.2019.01.004.
[6] Rogers SJ, Yoder P, Estes A, et al. A multisite randomized controlled trial comparing the effects of intervention intensity and intervention style on outcomes for young children with autism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2021;60(6):710-722. doi: 10.1016/j.jaac.2020.06.013.
[7] Rogers SJ, Estes A, Lord C, et al. Effects of a brief Early Start Denver Model (ESDM)-based parent intervention on toddlers at risk for autism spectrum disorders: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012;51(10):1052-1065. doi: 10.1016/j.jaac.2012.08.003.
[8] Waddington H, van der Meer L, Sigafoos J. Effectiveness of the Early Start Denver Model: a systematic review. Review Journal of Autism and Developmental Disorders. 2016;3(2):93-106. doi: 10.1007/s40489-015-0068-3.