Depressão infantil: os sinais que não parecem tristeza

Ele não chora pelos cantos. Mas explode por qualquer coisa, diz que nada tem graça, larga o futebol que adorava, reclama de dor de barriga quase todo dia antes da escola e as notas começaram a cair. A família pensa em fase, em preguiça, em “pré-adolescência”. Às vezes é. Mas a depressão infantil existe, e em muitas crianças ela não aparece como tristeza, e sim como irritação, cansaço, dores no corpo e perda do prazer de brincar. É por isso que ela passa despercebida com tanta frequência.

Este guia explica quanto a depressão é comum na infância e na adolescência, como ela se manifesta em cada idade, como diferenciá-la da tristeza comum, o que aumenta o risco, por que não vale esperar passar, como é o tratamento (com o que funciona e com os limites do que funciona) e quando buscar ajuda com urgência.

Depressão infantil: existe mesmo?

Existe, embora seja menos comum na infância do que na adolescência. A maior metanálise mundial sobre saúde mental de crianças e adolescentes, publicada no Journal of Child Psychology and Psychiatry [1], estimou que 2,6% das crianças e adolescentes têm um transtorno depressivo.

No Brasil, a coorte de nascimentos de Pelotas avaliou 3.585 crianças aos 6 anos de idade com entrevista diagnóstica, e o resultado foi publicado na Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology [2]. A depressão foi encontrada em 1,3% delas, e a ansiedade, em 8,8%. Os transtornos foram mais frequentes nas crianças de famílias em desvantagem socioeconômica. Ou seja: mesmo antes da alfabetização, a depressão é rara, mas real.

Com a puberdade, o quadro muda. Uma revisão publicada na The Lancet [3] mostra que a incidência de depressão sobe de forma acentuada depois da puberdade, principalmente nas meninas, e que, no fim da adolescência, mais de 4% dos jovens têm depressão ao longo de um ano.

Os sinais que não parecem tristeza

Os manuais diagnósticos reconhecem que, em crianças e adolescentes, o humor deprimido pode aparecer como irritabilidade em vez de tristeza. Uma revisão brasileira sobre o quadro clínico da depressão na infância, publicada no Jornal de Pediatria [4], descreve como sintomas muito comuns nas crianças as queixas no corpo, a irritabilidade e o retraimento social. Os sinais variam com a idade:

Na pré-escola:

Dores frequentes, principalmente de cabeça e de barriga, cansaço e tontura
Perda do prazer de brincar ou de ir à escolinha
Choro fácil, apatia ou irritação constante
Regressões: voltar a fazer xixi na cama, a pedir colo, a falar como bebê
Alterações de sono e de apetite

Na idade escolar:

Tristeza, irritabilidade ou tédio relatados pela própria criança (“nada tem graça”, “eu sou burro”, “ninguém gosta de mim”)
Queda do desempenho escolar, que pode chegar à recusa em ir à escola
Afastamento dos amigos e das atividades de que gostava
Crises de raiva desproporcionais
Autocrítica excessiva e culpa

Na adolescência:

Irritabilidade, isolamento no quarto, ruptura com amigos
Muito sono ou insônia, cansaço constante
Perda de interesse em tudo, sensação de vazio
Queda brusca nas notas, faltas
Uso de álcool ou outras drogas
Falas sobre não ter futuro, ser um peso ou querer sumir

Tristeza normal, birra ou depressão?

Toda criança fica triste, frustrada e irritada às vezes. O que sugere depressão é o conjunto de alguns fatores:

Duração: os sintomas estão presentes na maior parte dos dias, por pelo menos duas semanas
Abrangência: aparecem em casa, na escola e com os amigos, não só numa situação
Perda de prazer: a criança deixa de gostar até do que sempre gostou
Mudança: ela não está sendo “ela mesma”; os pais sentem que algo mudou
Prejuízo: o sofrimento atrapalha a escola, o sono, as amizades e a convivência familiar

A birra costuma ter começo, meio e fim, e entre as crises a criança volta a brincar e a se divertir. A tristeza depois de uma perda costuma melhorar aos poucos. Na depressão, o sofrimento se instala e não passa.

Por que acontece: os fatores de risco

Não há uma causa única. A revisão da The Lancet [3] aponta que os fatores de risco mais fortes para depressão na adolescência são a história de depressão na família e a exposição a estresse psicossocial, como perdas, conflitos, violência, rejeição e bullying.

Um estudo brasileiro feito num bairro pobre de Recife, publicado na Child Abuse & Neglect [5], acompanhou 630 mães e filhos. Segundo o relato das mães, 15,7% das crianças em idade escolar tinham sintomas depressivos. A exposição, no primeiro ano de vida, ao mesmo tempo à violência entre os pais e a um transtorno mental da mãe foi a combinação mais fortemente associada à depressão na infância.

Isso não significa culpa. Significa que a saúde mental da família inteira importa. Cuidar da depressão de um pai ou de uma mãe, sair de uma situação de violência e reduzir o estresse em casa também são formas de proteger a criança. Crianças com doenças crônicas, autismo, TDAH ou epilepsia também merecem atenção redobrada, porque nelas a depressão pode se manifestar de forma diferente e ser confundida com a condição de base.

Por que não esperar passar

A depressão que começa cedo tende a voltar. Uma revisão sistemática publicada na Depression and Anxiety [6] reuniu 18 estudos que acompanharam adolescentes até a vida adulta. Em 17 deles, a depressão na adolescência aumentou o risco de depressão no adulto. Na análise conjunta, adolescentes com depressão tiveram quase três vezes mais chance de ter depressão na vida adulta.

Além disso, enquanto a depressão não é tratada, a criança perde aprendizado, amizades e confiança em si mesma, em fases da vida que não voltam. Reconhecer cedo e tratar não é exagero: é evitar que um episódio vire uma história.

Como é feito o diagnóstico

O diagnóstico é clínico. Não existe exame de sangue ou de imagem que mostre depressão. A avaliação envolve conversar com a criança, separadamente com os pais, e muitas vezes ouvir a escola. O pediatra é a porta de entrada e também investiga causas físicas que podem imitar ou piorar a depressão, como alterações da tireoide, anemia, problemas de sono e efeitos de medicamentos. Conforme a gravidade, a criança é encaminhada ao psicólogo e ao psiquiatra da infância e da adolescência.

Questionários respondidos pela criança, pelos pais e pelos professores ajudam no rastreamento e no acompanhamento, mas não substituem a avaliação clínica.

Tratamento: o que a psicoterapia oferece

A psicoterapia é a base do tratamento, especialmente nos casos leves e moderados. Mas a evidência precisa ser apresentada com honestidade. Uma atualização da evidência sobre tratamentos psicossociais, publicada no Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology [7], concluiu que, para adolescentes, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a psicoterapia interpessoal têm eficácia bem estabelecida. Para crianças menores, porém, a evidência é bem mais fraca: a TCC é considerada possivelmente eficaz, com resultados variados entre os estudos, e nenhum tratamento alcançou o nível de eficácia bem estabelecida.

Uma metanálise de 13 anos de ensaios clínicos, publicada no Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [8], mostrou que o efeito da psicoterapia na depressão de crianças e adolescentes é modesto, menor ainda no acompanhamento de longo prazo, e não melhorou ao longo dos anos. A terapia interpessoal teve efeitos maiores que a TCC. Isso não quer dizer que a terapia não valha a pena. Quer dizer que ela funciona melhor quando bem indicada, conduzida por profissional preparado, com a família envolvida e com metas claras, e que nem toda criança vai responder rápido.

Na prática, um bom tratamento costuma incluir: psicoterapia para a criança, orientação aos pais, ajustes na escola, atenção ao sono, à atividade física e à rotina, e tratamento dos problemas da família que estejam contribuindo para o quadro.

Tratamento: e os antidepressivos?

Os antidepressivos têm lugar no tratamento da depressão moderada a grave, principalmente em adolescentes, mas com benefício menor do que em adultos. A maior metanálise em rede sobre o tema, publicada na The Lancet [9], reuniu 34 ensaios clínicos com 5.260 crianças e adolescentes e 14 antidepressivos. Apenas a fluoxetina foi significativamente melhor que o placebo. Os autores concluíram que esses medicamentos não parecem oferecer uma vantagem clara para crianças e adolescentes, que a qualidade da evidência era muito baixa na maioria das comparações e que a fluoxetina é provavelmente a melhor opção quando o tratamento medicamentoso está indicado.

O grande ensaio clínico TADS, publicado na JAMA [10], comparou em 439 adolescentes de 12 a 17 anos a fluoxetina, a TCC, a combinação das duas e o placebo. As taxas de resposta foram de 71% com a combinação, 60,6% com a fluoxetina sozinha, 43,2% com a TCC sozinha e 34,8% com o placebo. Nesse estudo, na fase inicial, a TCC sozinha não se distanciou claramente do placebo, e a combinação ofereceu o melhor equilíbrio entre benefício e risco.

Existe um alerta oficial da agência americana de medicamentos (FDA) sobre o uso de antidepressivos em crianças e adolescentes, por causa de um pequeno aumento de pensamentos e tentativas de suicídio no início do tratamento. Uma metanálise publicada na JAMA [11] quantificou esse risco: considerando todas as indicações, o aumento foi de 0,7 ponto percentual, ou seja, para cada 143 jovens tratados, um a mais apresentou esse tipo de evento. Nos estudos de depressão, a diferença não chegou a ser estatisticamente significativa, e não houve nenhuma morte por suicídio nos ensaios. Em crianças com menos de 12 anos, só a fluoxetina mostrou benefício sobre o placebo.

Em resumo: o antidepressivo não é o vilão que se pinta nem a solução que se espera. Quando indicado pelo médico, exige acompanhamento próximo, principalmente nas primeiras semanas, com a família atenta a qualquer piora, agitação ou fala sobre morte. A decisão é sempre individual e nunca deve ser tomada sem avaliação médica.

Sinais de risco: quando buscar ajuda no mesmo dia

Procure atendimento imediatamente se a criança ou o adolescente:

Fala em morrer, em se matar, em sumir ou em ser um peso para a família
Apresenta machucados sem explicação ou sinais de autolesão
Demonstra desesperança intensa (“nada vai melhorar”)
Se despede de pessoas ou dá objetos de valor sem motivo
Muda bruscamente de comportamento, com agitação ou calma repentina depois de um período muito difícil

Perguntar diretamente, com calma e acolhimento, se ele pensa em se machucar não coloca a ideia na cabeça de ninguém: abre a porta para a ajuda. O CVV atende gratuitamente, 24 horas, pelo telefone 188 e pelo chat em cvv.org.br. Em situação de risco imediato, ligue para o SAMU, 192, ou vá ao pronto-socorro.

Como ajudar em casa

Escute sem corrigir. “Parece que está muito difícil para você” acolhe mais do que “você tem tudo, não tem motivo para estar triste”
Mantenha a rotina: horários de sono, refeições e escola dão estrutura nos dias ruins
Proponha atividades pequenas e possíveis: uma caminhada, um jogo, cozinhar junto. Na depressão, a vontade vem depois da ação, não antes
Reduza críticas e comparações e valorize o esforço
Converse com a escola para ajustar cobranças e combinar como apoiar a criança
Observe as telas e o sono: madrugadas no celular pioram o humor
Cuide de você: pais esgotados ou deprimidos também precisam de tratamento, e isso ajuda a criança

A depressão infantil tem tratamento, e a maioria das crianças melhora quando é reconhecida e acompanhada. O passo mais importante é o primeiro: perceber que aquela irritação, aquele cansaço ou aquela dor de barriga de todo dia podem estar dizendo alguma coisa.

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Aviso: Dr. Jayme Alves de Souza Neto é médico (CRM-RJ 52-129178-5), com pós-graduação em Neurologia Pediátrica e em Transtornos do Neurodesenvolvimento, e certificação internacional em autismo pela IBCCES. NÃO ESPECIALISTA — sem Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em neuropediatria. Este conteúdo é informativo e educativo, não substitui consulta, diagnóstico ou tratamento médico. Diante de qualquer preocupação com o comportamento ou desenvolvimento do seu filho, procure o pediatra. Se você está em sofrimento emocional intenso, procure um profissional de saúde mental ou ligue para o CVV, 188.

Referências bibliográficas

[1] Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2015;56(3):345-365. doi: 10.1111/jcpp.12381.

[2] Petresco S, Anselmi L, Santos IS, et al. Prevalence and comorbidity of psychiatric disorders among 6-year-old children: 2004 Pelotas Birth Cohort. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2014;49(6):975-983. doi: 10.1007/s00127-014-0826-z.

[3] Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depression in adolescence. The Lancet. 2012;379(9820):1056-1067. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60871-4.

[4] Bahls SC. Aspectos clínicos da depressão em crianças e adolescentes. Jornal de Pediatria. 2002;78(5):359-366. doi: 10.1590/s0021-75572002000500004.

[5] Silva EP, Emond A, Ludermir AB. Depression in childhood: the role of children’s exposure to intimate partner violence and maternal mental disorders. Child Abuse & Neglect. 2021;122:105305. doi: 10.1016/j.chiabu.2021.105305.

[6] Johnson D, Dupuis G, Piche J, et al. Adult mental health outcomes of adolescent depression: a systematic review. Depression and Anxiety. 2018;35(8):700-716. doi: 10.1002/da.22777.

[7] Weersing VR, Jeffreys M, Do MCT, et al. Evidence base update of psychosocial treatments for child and adolescent depression. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2017;46(1):11-43. doi: 10.1080/15374416.2016.1220310.

[8] Eckshtain D, Kuppens S, Ugueto A, et al. Meta-analysis: 13-year follow-up of psychotherapy effects on youth depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2020;59(1):45-63. doi: 10.1016/j.jaac.2019.04.002.

[9] Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. The Lancet. 2016;388(10047):881-890. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30385-3.

[10] March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):807-820. doi: 10.1001/jama.292.7.807.

[11] Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2007;297(15):1683-1696. doi: 10.1001/jama.297.15.1683.