Desfralde no autismo: quando começar e como conduzir

Quatro anos e ainda de fralda. A escola pergunta quando ele vai tirar, a avó lembra que “na idade dele, os primos já usavam o vaso”, e a família se sente atrasada e culpada. Já tentaram, ele chorou, segurou o cocô por dias, e voltaram para a fralda. Se essa cena é familiar, saiba: o desfralde no autismo costuma demorar mais, por motivos que têm explicação, e existe um caminho com método, paciência e, às vezes, ajuda profissional.

Este artigo explica por que o desfralde é mais difícil para muitas crianças autistas, por que o intestino precisa ser cuidado antes, quais são os sinais de que a criança está pronta, o que os estudos mostram sobre os métodos, um passo a passo para casa, o que a lei garante na escola e quando procurar o médico.

Desfralde no autismo: por que costuma demorar mais

Um grande estudo multicêntrico americano, publicado no Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics [1], avaliou crianças em idade pré-escolar e encontrou resistência ao uso do banheiro em 49,1% das crianças autistas, contra 23,6% das crianças com outros atrasos do desenvolvimento e 8% da população geral. Nas crianças autistas, segundo o relato dos pais, essa resistência se associou, entre outros fatores, a prisão de ventre, diarreia, atraso na linguagem expressiva e menor motivação social.

Num grupo de 40 crianças autistas, um estudo alemão publicado no Journal of Pediatric Urology [2] mostrou que o controle também chega mais tarde: 20,5% só conseguiram o controle da urina durante o dia aos 5 anos ou mais (contra nenhuma no grupo de comparação), e 42,5% só controlaram o intestino aos 4 anos ou mais (contra 7,5%).

Na prática clínica, alguns motivos ajudam a entender essa diferença:

Comunicação: é difícil pedir para ir ao banheiro quando a fala ainda é limitada
Percepção do próprio corpo: muitas crianças autistas percebem pouco os sinais internos, como a bexiga cheia
Questões sensoriais: o barulho da descarga, o vaso frio, o eco do banheiro, a sensação de “cair” no vaso grande
Rigidez: a fralda faz parte da rotina, e mudar rotina é difícil
Motivação social: o elogio dos adultos, que motiva tantas crianças, pode pesar menos
Prisão de ventre: fazer cocô dói, e a criança passa a segurar

O intestino vem primeiro

Problemas intestinais são muito mais comuns no autismo. Uma metanálise publicada na Pediatrics [3] mostrou que crianças autistas têm cerca de quatro vezes mais chance de ter prisão de ventre, além de mais diarreia e dor abdominal. E, como visto acima, a prisão de ventre foi um dos fatores ligados à resistência ao desfralde [1].

Um estudo qualitativo brasileiro, com sete cuidadoras de crianças autistas de 2 a 6 anos, publicado na revista Physis [4], aponta na mesma direção: o controle das fezes foi a parte mais difícil, e o desfralde de dia e de noite costumou acontecer em duas etapas. Num levantamento antigo com pais de pessoas autistas, publicado no Journal of Autism and Developmental Disorders [5], o treino do intestino levou em média 2,1 anos, mais que o da urina (1,6 ano).

Por isso, antes de começar, observe: a criança faz cocô duro, com dor, ou menos de três vezes por semana, tem escapes de fezes na roupa ou segura o cocô se escondendo? Se sim, converse com o pediatra para tratar a prisão de ventre antes ou junto com o desfralde. Tentar tirar a fralda de uma criança com intestino preso costuma piorar a dor, o medo e a resistência.

Quando começar: sinais de que a criança está pronta

A idade sozinha não é um bom guia. Um artigo de revisão publicado no Jornal de Pediatria [6] alerta que muitos pais têm expectativas irreais sobre a idade de tirar a fralda, sem considerar o desenvolvimento da criança, e que começar cedo demais ou num momento de estresse pode prolongar o processo. No autismo, o levantamento com pais [5] mostrou que nível cognitivo e linguagem mais baixos se associaram a desfralde mais tardio, o que é esperado e não significa que a criança não vá conseguir.

Sinais de prontidão:

Fica seca por uma ou duas horas seguidas durante o dia
Faz cocô em horários mais ou menos previsíveis
Dá algum sinal quando faz xixi ou cocô: se esconde, puxa a fralda, fica parada
Consegue ficar sentada por um ou dois minutos
Segue instruções simples ou uma rotina visual
Tolera entrar e ficar no banheiro
O intestino está funcionando bem

Não é preciso ter todos. E evite começar em fases de muita mudança, como início das aulas, mudança de casa, chegada de um irmão ou viagem.

O que os estudos mostram sobre os métodos

Uma revisão sistemática publicada na Research in Autism Spectrum Disorders [7] concluiu que o método mais estudado em crianças autistas é o treino rápido de toalete de Azrin e Foxx, uma abordagem comportamental intensiva, mas que a evidência ainda é limitada por amostras pequenas e estudos de desenho simples. Os autores também destacam que as crianças autistas chegam à independência no banheiro mais tarde e que o processo deve respeitar o nível de desenvolvimento e de comunicação de cada criança.

Alguns estudos ilustram como esses programas funcionam:

Na escola: um programa publicado na Behavior Analysis in Practice [8] retirou a fralda durante o horário escolar, levou as crianças ao banheiro em intervalos programados, limitou cada tentativa a no máximo 3 minutos sentada, deu uma recompensa imediata quando a criança fazia xixi no vaso e foi aumentando os intervalos aos poucos. Funcionou nas cinco crianças, com autismo ou atraso do desenvolvimento, aplicado por auxiliares da escola com pouca supervisão
Em casa: no estudo publicado no Journal of Intellectual Disability Research [9], pais orientados aplicaram uma versão intensiva do método em dois meninos autistas, que ficaram continentes em um a dois dias, estavam totalmente treinados entre o 5º e o 10º dia e mantinham o controle três anos depois. São apenas dois casos, mas mostram que pais orientados podem conduzir o processo

E um resultado nulo que vale conhecer: um ensaio clínico randomizado piloto, publicado na revista Autism [10], comparou em 33 crianças autistas de 3 a 6 anos um aplicativo com sensor de umidade e o método comportamental padrão, ambos aplicados pelos pais. Não houve diferença entre os grupos no número de escapes nem no uso do vaso. O grupo do aplicativo mostrou uma tendência de aprendizado mais rápido, com significativamente menos esforço diário dos pais, mas o estudo era pequeno. Nos dois grupos, os pais aplicaram o método com fidelidade alta (92%).

Passo a passo para casa

Prepare antes: livros, vídeos e uma sequência de fotos mostrando cada passo (abaixar a roupa, sentar, fazer, limpar, dar descarga, lavar as mãos)
Adapte o banheiro: redutor de assento, banquinho para apoiar os pés, papel ao alcance. Se a descarga assusta, dê a descarga depois que a criança sair
Tire a fralda durante o dia e use roupas fáceis de abaixar
Use horários fixos: leve ao banheiro em intervalos curtos no começo (por exemplo, após acordar, após as refeições e a cada uma ou duas horas) e aumente aos poucos
Tentativas curtas: poucos minutos sentada, sem prender a criança no vaso
Recompensa imediata e especial: algo de que a criança gosta muito, reservado só para o momento do sucesso no vaso
Escapes com neutralidade: limpe sem bronca, sem castigo e sem cara feia. O estudo brasileiro [4] encontrou o uso de punição pelas cuidadoras, mas castigo aumenta o medo e a resistência
Combine o mesmo método com a escola e com quem cuida da criança
A noite fica para depois: é normal que o controle noturno venha meses ou anos depois do diurno [4]
Anote: horários de xixi e cocô, escapes e sucessos. O registro mostra o progresso e ajuda a ajustar os intervalos

Terapeutas ocupacionais e profissionais de análise do comportamento podem ajudar a montar um plano individual, principalmente para crianças com muita resistência ou questões sensoriais importantes.

Na escola: o que a lei garante

A Lei Brasileira de Inclusão, Lei 13.146/2015 [11], define o profissional de apoio escolar como a pessoa que exerce atividades de alimentação, higiene e locomoção do estudante com deficiência, e determina que as escolas ofereçam esse profissional quando necessário, inclusive as particulares, sem cobrança de valores adicionais. A Lei 12.764/2012 [12], que reconhece a pessoa com autismo como pessoa com deficiência, garante o acompanhante especializado em sala de aula comum, em casos de comprovada necessidade.

A Lei 12.764/2012 também prevê multa para o gestor escolar que recusar a matrícula de aluno com autismo [12]. Por isso, exigir que a criança já tenha largado a fralda como condição para a matrícula equivale, na prática, a recusá-la. O caminho é combinar com a equipe escolar o mesmo plano de desfralde usado em casa.

Quando procurar o médico

Prisão de ventre, dor para fazer cocô, sangue nas fezes ou escapes frequentes de fezes na roupa
Dor ou ardência para fazer xixi, febre sem explicação ou xixi com cheiro forte, que podem indicar infecção urinária, uma das complicações descritas quando o desfralde é mal conduzido [6]
Regressão: a criança já tinha controle e voltou a ter escapes
Escapes de urina durante o dia a partir dos 5 anos ou que não melhoram com o método, já que a incontinência é mais frequente em crianças autistas e merece avaliação [2]
Mudanças de medicação: uma revisão sistemática publicada no European Child & Adolescent Psychiatry [13] lembra que alguns medicamentos usados no autismo podem causar escapes (incontinência) como efeito colateral
Nenhum progresso após alguns meses de tentativa consistente

Cada criança tem seu tempo, e o desfralde no autismo não é uma corrida. Com o intestino funcionando, um método claro, rotina visual e paciência, a maioria das crianças avança, e mesmo quando o controle completo demora, cada ganho faz diferença no dia a dia.

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Aviso: Dr. Jayme Alves de Souza Neto é médico (CRM-RJ 52-129178-5), com pós-graduação em Neurologia Pediátrica e em Transtornos do Neurodesenvolvimento, e certificação internacional em autismo pela IBCCES. NÃO ESPECIALISTA — sem Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em neuropediatria. Este conteúdo é informativo e educativo, não substitui consulta, diagnóstico ou tratamento médico. Diante de qualquer preocupação com o comportamento ou desenvolvimento do seu filho, procure o pediatra.

Referências bibliográficas

[1] Wiggins LD, Nadler C, Hepburn S, et al. Toileting resistance among preschool-age children with and without autism spectrum disorder. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 2022;43(4):216-223. doi: 10.1097/DBP.0000000000001036.

[2] von Gontard A, Pirrung M, Niemczyk J, Equit M. Incontinence in children with autism spectrum disorder. Journal of Pediatric Urology. 2015;11(5):264.e1-264.e7. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.04.015.

[3] McElhanon BO, McCracken C, Karpen S, Sharp WG. Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: a meta-analysis. Pediatrics. 2014;133(5):872-883. doi: 10.1542/peds.2013-3995.

[4] Bertolotto MG, Pfeifer LI, Sposito AMP. Treinamento esfincteriano de crianças com transtorno do espectro autista: vivências, dificuldades e estratégias auxiliares. Physis: Revista de Saúde Coletiva. 2024;34:e34083. doi: 10.1590/s0103-7331202434083pt.

[5] Dalrymple NJ, Ruble LA. Toilet training and behaviors of people with autism: parent views. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1992;22(2):265-275. doi: 10.1007/BF01058155.

[6] Mota DM, Barros AJD. Toilet training: methods, parental expectations and associated dysfunctions. Jornal de Pediatria. 2008;84(1):9-17. doi: 10.2223/JPED.1752.

[7] Simon M, Wilkes-Gillan S, Ryan Chen YW, et al. Toilet training interventions for children with autism spectrum disorder: a systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders. 2022;99:102049. doi: 10.1016/j.rasd.2022.102049.

[8] Cocchiola MA, Martino GM, Dwyer LJ, Demezzo K. Toilet training children with autism and developmental delays: an effective program for school settings. Behavior Analysis in Practice. 2012;5(2):60-64. doi: 10.1007/BF03391824.

[9] Kroeger K, Sorensen R. A parent training model for toilet training children with autism. Journal of Intellectual Disability Research. 2010;54(6):556-567. doi: 10.1111/j.1365-2788.2010.01286.x.

[10] Mruzek DW, McAleavey S, Loring WA, et al. A pilot investigation of an iOS-based app for toilet training children with autism spectrum disorder. Autism. 2019;23(2):359-370. doi: 10.1177/1362361317741741.

[11] Brasil. Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Disponível em: planalto.gov.br (legislação, sem DOI).

[12] Brasil. Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012. Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Disponível em: planalto.gov.br (legislação, sem DOI).

[13] Niemczyk J, Wagner C, von Gontard A. Incontinence in autism spectrum disorder: a systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry. 2018;27(12):1523-1537. doi: 10.1007/s00787-017-1062-3.